为什么一些药物有使人猝死的风险？
前不久，在生活中一直有着广泛用途的吗丁啉（多潘立酮）突然陷入了“猝死风波”：先是部分国家开始评估它的猝死风险，然后又被欧盟的监管部门限制使用。无独有偶，同属杨森公司的阿司咪唑（原息斯敏）也因此于数年前被迫退出市场，息斯敏品牌也只能用在另一款抗过敏药物上。很多人看到这些消息，可能认为“这些药物不安全”、“不能再用”，实际上，生活中有不少药物或药物组合都能增加猝死风险，但最终是否演变为致命结局，还要受很多因素的影响。
【它们为什么会引起猝死？】
其实媒体报道中所指的“这些药物能引起猝死”，并不十分贴切。在医学上，猝死可以由很多很多原因所引起，生活中所能见到的多为心源性猝死（由心血管异常直接导致瞬间致死）。药物很多时候和猝死没有直接关系，但可以通过自身作用来间接引起猝死，因此部分药物也属于心源性猝死的一个主要危险因素。它们引起猝死的机制主要分两种：
循环衰竭：部分药物，如治疗注意缺陷多动障碍（ADHD，俗称多动症）的兴奋剂，以及一些被滥用的娱乐药物，对心血管系统具有兴奋效应。这一兴奋效应会让心血管系统误以为身体需要更大“动力”而加倍工作，在身体上的直接体现就是血压升高、心率加快。如果服用了过量的药物（意外过量或出于娱乐需要），或是患者的心血管系统本身对刺激非常敏感（患有心血管疾病，或心脏解剖结构具有异常），就可能导致心血管系统严重超负荷工作。超负荷工作一旦达到极限，就会瞬间引发血液循环衰竭，患者往往在数秒钟之内死亡。
恶性心律失常：心律失常一般指心脏跳动的节律发生异常，这些改变有时属于正常现象，不会带来任何影响，但有时也会引起严重后果。药物所引起的恶性心律失常，几乎总是尖端扭转型室性心动过速（TdP）——一种一旦发作就足以引起猝死的心律失常。包括开头提到的多潘立酮、阿司咪唑等药物会延长心室收缩-舒张一次的时间（医学上称为QT间期），当QT间期由于各种原因而极度延长时，就会诱发TdP。由于很多时候无法事先去监测QT间期，患者已经处于危险状态也很难察觉，TdP发作导致猝死的几率很高。
【背后的风险】
尽管药物引起猝死的机制很简单，但在绝大多数由药物引起猝死的病例之中，各种其他因素的掺杂还会使病情更为复杂，一些本身并不能导致猝死的药物也会推波助澜，成为猝死事件的帮凶。
药物过量：有些被滥用的药物在使用时，使用者往往不会注意到药物的相关副作用和风险，而单纯为了满足自己的快感而使用药物。这样一来，使用者很有可能在无意中服用了过量的药物，从而导致药物的致猝死效应被大大增强，最后在迷幻之中倒地身亡，酿成悲剧。而一些具有致猝死效应的镇痛药物，也会面临类似的问题：患者在治疗期间，会对药物产生一定耐受性，这会导致剂量的逐渐增加。尽管由于身体对药物产生耐受，不会产生一些致命副作用，但致猝死效应却不会由于耐受有丝毫的减轻。
药物间相互作用：进入人体的绝大多数药物，都要靠肝脏中的一些酶来进行代谢，以排除体外。这类酶中最常见的便是细胞色素P450（CYP）家族的一些酶，它们作为药物代谢的“工厂”，可以将进入肝脏中的药物转化为利于排除体外的代谢产物，或是将没有活性的药物前体转化成活性物质来发挥药效。不幸的是，CYP家族酶非常容易受到各种因素的影响，例如其他药物。有时候，如果恰好服用了能延长QT间期的药物和能干扰CYP酶的药物，后者就会大大减缓前者的代谢速度，从而导致前者在体内浓度上升，相关的毒性反应和延长QT间期效应也会大大增强，有时就会导致TdP。在那些因为药物引起TdP的患者中，很多都服用了一种或多种抑制CYP酶的药物。值得注意的是，有些草药、膳食补充剂和食物（如大蒜、葡萄柚）都会干扰体内的CYP酶，但这一点却很少有人知道。
患者自身因素：对于兴奋性药物而言，它们自身虽然能起到影响血压和心率的作用，但在正常人中这一效应通常十分有限，难以起到导致循环衰竭的作用。但如果患者患有诸如冠心病、心力衰竭、先天性心脏病之类的心血管疾病，或是具有无症状的心脏解剖结构异常，虽然平时不会造成严重后果，但在受到药物作用之后，这些异常便会被放大化，进而增加了猝死的可能。而在药物引起的TdP中，很多患者因为先天或后天的心脏疾病，QT间期本已有一定延长。此时，即使服用延长QT间期效应较弱的药物，也有可能引起TdP。另外，有些患者会因为遗传或基因突变而具有功能异常的CYP酶，药物在其体内代谢或转化为活性物质的速度便会异常，这同样会引起严重后果。
【规避风险的方法】
如果想最大限度地避免牵涉进猝死风险，在日常生活中，就应该时刻注意各种危险因素，并作出相应的措施，例如：
*不要将能延长QT间期的药物与能抑制该药代谢（一般说明书中会写明）或同样能延长QT间期的药物合用；
*注意请勿在服药期间饮用西柚/葡萄柚汁，或食用西柚/葡萄柚；不要大量服用大蒜做保健用途，不要乱用中草药和中成药；
很多能延长QT间期的药物都会经过CYP家族的CYP3A4酶代谢，通常干扰该酶功能的药物和食品有：
*内服的抗真菌药物（如酮康唑、氟康唑、伊曲康唑）
*大环内酯类抗生素（如红霉素、阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素，阿奇霉素本身即具有延长QT间期效应）
*西柚汁和葡萄柚汁，以及这两种水果
*环孢素（用于治疗自体免疫病和器官移植）
*治疗HIV感染的蛋白酶抑制剂
*治疗高血压和冠心病的钙拮抗剂（如硝苯地平、氨氯地平）
*促胃动力药物（如多潘立酮，它们通常本身就具有延长QT间期效应）
一般来说，能延长QT间期的药物有：
*氟喹诺酮类抗生素（如左氧氟沙星、莫西沙星和加替沙星）
*阿奇霉素
*典型抗精神病药物（如氟哌啶醇、氟哌利多、氯丙嗪，有时它们被用作止吐药）以及它们的类似物（如多潘立酮）
*促胃动力药物（如多潘立酮、西沙比利）
*抗心律失常药物（如胺碘酮、多非利特、索他洛尔）
*强效止吐药（如甲氧氯普胺、多拉司琼、昂丹司琼）
- 发表于 2014-06-10 00:00
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