生病了，到底要不要输液？
挂吊瓶、打点滴可以说是我们平常在医院里司空见惯的事情了。作为一种创伤极小的医疗操作，静脉注射现在多数已经不再由医生负责，而成为护士的主要工作内容之一。近来，有关我国人均静脉输液量远大于国外的新闻报道又在社会上引发关注，那么输液是不是像网络上说的那样危害巨大呢？它的好处和不足有哪些？你对输液有着怎样的观点？
静脉输液的好与坏
静脉输液作为独特的给药方式，有其得天独厚的优势。首先，静脉注射直接将药物注射入血液循环，能够在很短时间内达到较高的血药浓度，达到满意的药理效果。比如大量失血、大量呕吐、腹泻、烧伤失液、低钾低钠等严重电解质紊乱，或严重高血糖的患者，静脉补充相应药物和液体有起死回生的效果，这是其他给药途径不能相比的；其次，其他途径营养摄入不足的患者，经静脉补充营养素，能够大大改善患者的营养状况，极端情况下，停止经口进食完全由静脉输液提供能量，已能保证患者达到长期生存（以年计算）。第三，静脉注射药物绕过了机体的防御、解毒和滤过机制（如肝脏的首过效应），提高了药物的生物利用度，在某些器官内能达到较高浓度，从而减少了总药物用量。第四，静脉注射能够避免很多其他途径用药时的不良反应，如黏膜损害等。
当然，静脉注射毕竟是一种有创伤的医疗操作，其缺陷和风险也需要充分考虑，只有静脉注射收益大于风险时，选择才是明智的。首先，由于静脉注射的部位有潜在的感染风险，一旦感染，特别是中心静脉插管感染等医源性感染，会造成不必要的医疗支出和医疗风险。其次，虽然药物上市前都已经过剂量安全试验，但由于个人体质的特殊性，不能排除极个别患者出现不能耐受常规剂量的情况出现。而静脉输液起效时间短，一旦发生药物过量，后果较为严重，抢救起来也更困难；同理，当药物过敏等少见情况出现时，致敏药物如果是经过静脉途径进入人体，后果也更为严重。第三，同样由于静脉注射药物绕过了机体的防御、解毒和滤过机制，药物过量，体内异物（微粒）存留的风险加大了。第四，长期反复使用一条外周静脉输液，可能造成外周静脉受损出现瘢痕，甚至坏死。第五，对于某些可能致成瘾药物，静脉注射引起成瘾的效果更强。最后，“Needle phobia”，即我们俗称的“晕针”，也是使用静脉注射之前需要考虑的因素之一。
输液中真实存在的“微粒”
“微粒”作为静脉注射液中难以100%消除的“副产品”，其危害实际上早已被人们所熟知。尤其在过去，由于临床认识不足、输液技术不完善、药品质量难以控制，静脉输液中微粒的大小和数目远高于今天。微粒经静脉注射进入血液循环，绕开了人体的防御和滤过机制，又难以被免疫系统清除，造成在人体内的长期存留。 较大的微粒会阻塞口径小的血管或刺激凝血机制形成血栓，严重时会导致相应组织缺血；微粒存留会刺激机体产生异物反应或过敏反应，严重时形成“异物肉芽肿”；微粒还会作为致热原导致患者发烧。可见，微粒的危害是多方面的。基于以上认识，各国药典对静脉注射药物中的微粒含量均进行了相关规定。《英国药典》 （1998年版）规定：对不再稀释的注射剂，每毫升含5μm以上的微粒数不得超过100个，10μm以上的微粒数不得超过50个；我国药典2005年版要求大容量注射剂每毫升大于10μm的微粒数不得超过25个，大于25μm的微粒数不得超过3个；美国药典标准与我国类似。
“微粒”从哪里来？
对药物本身进行严格的质量控制是否就能完全规避微粒的危害呢？答案是不能。由于静脉注射的药物在使用过程中难免受到各种污染，操作中带入的微粒也不容忽视。除了药物本身，不合格的输液器具、操作人员手部卫生、穿刺橡皮塞的碎屑脱落、药物配置场所内的空气微粒都会造成药物微粒污染。即便是在非常洁净的超净工作台进行药物配制，由于不同药物之间配伍，pH值变化等均可能形成新的微粒，中药注射液配伍形成微粒更多。有学者将含中药注射液的液体流经药液过滤器后取滤膜在显微镜下观察并进行理化分析，发现滤膜截留的不溶性微粒主要成分为玻璃渣、橡胶屑、活性炭、药物残渣和毛屑索条等。可见药物微粒之外的污染不可小觑。
今天我们该如何看待这些药物微粒呢？一方面，如上所述，我们应认识到微粒的潜在危害是多方面的，无论是医生还是患者，都应严格掌握输液治疗的适应证，能经非输液途径给药的，尽量避免输液；另一方面，我们也没有必要对输液治疗产生恐慌，以至于在该采取静脉注射的时候疑虑重重。随着医疗技术的发展，药物和输液技术日益改进，过去那些严重输液并发症的发生率已经越来越低了。药物质量在国家标准的要求下较之过去更可靠，配制药物和输注药物的技术在不断改进，输液器滤网的使用更可使微粒的数目大大减少。一次性输液器滤网孔径一般为20μm，能够可靠滤去80%以上的微粒，近来又有孔径更小、滤过率更高的国产滤网面世。
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Q：据说进入体内的注射剂微粒会在体内积聚，长此以往会造成微血管血栓、出血、静脉压升高、肺动脉高压、肺纤维化并致癌 。我差不多每年都要挂一次水，是不是体内已经蓄积了好多微粒？好担心。
赵承渊：首先，这些问题确实存在，尤其是在输液技术还不够完善的20世纪，这些临床问题正是人们不断改进药物质量、改进输液手段的原因。在严格控制微粒数目和大小后，情况已有改观。要知道，人体的毛细循环是有非常丰富的侧枝的，正常情况下，多数毛细血管处于关闭状态，只在组织需要大量氧供时大量开放。 即使一支毛细血管被小直径的微粒阻塞，由于侧枝的存在，也不致造成组织缺血缺氧。某些小口径的毛细血管（直径4 _m左右）仅容红细胞变形后通过，小于20 _m的微粒与白细胞“体型”大致相当，除非引起严重的肉芽肿等炎症反应，否则一般不会造成组织的病理学改变。有个极端的例子，20世纪80年代，一位患严重肠道疾病的患者失去了经口进食的能力，只能靠输液维持生命，在良好的医疗和护理下，这名患者已经完全靠输液营养生存了数十年，每天输入2 000 mL以上的液体，并在其间怀孕生子。故此已经有输液历史的朋友们不必紧张。
Q：我爷爷和奶奶每年天气寒冷之前都要去挂几天水，说是疏通血管，预防心血管疾病，输液真有这么大的作用吗？
王文志（全国脑血管病防治研究办公室主任、北京市神经外科研究所主任）：所谓“输液通血管”的药物基本都是选择一些活血化瘀、扩张血管等治疗脑血栓的药剂。这些药物对于脑血管病发病的急性期是有效的，但用于预防脑血管病目前没有科学依据。虽然输液发生严重不良反应的概率并不高，但很多药物都有些不同的副作用，所以，不建议用输液的方式来预防心血管疾病。
- 发表于 2014-10-13 00:00
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