2型糖尿病，该吃哪种药？
之前的文章《吸入胰岛素，糖友们的福音？》 曾对糖尿病的成因和糖尿病的胰岛素治疗进行过简单探讨，而相对于1型糖尿病（T1DM）和需要使用胰岛素的2型糖尿病（T2DM）而言，不需要使用胰岛素治疗的各类糖尿病患者占了患者总数的绝大部分。在这部分患者眼中，降糖药的优缺点、副作用和服用注意事项可能要更受关注。这篇文章会从多方面来介绍目前为止绝大多数类型降糖药的特点及注意事项。
促胰岛素分泌剂
尽管如今它们中的绝大多数已经风光不再，但这类药物是最早被发现降糖效果，也是最早应用于临床的降糖药。根据化学结构，促胰岛素分泌剂可被分为磺酰脲类及非磺酰脲类，前者包括甲苯磺丁脲、氯磺丙脲及各种名为“格列XX”的药物，后者则共有三种：瑞格列奈、米格列奈和氨基酸衍生物那格列奈。
早在二战期间，曾有科学家在研究抗生素的狂潮之中对磺酰脲类物质进行研究，结果偶然观察到此类物质可以使小白鼠发生低血糖。后来的研究发现，磺酰脲类物质可以促进胰岛中的β细胞分泌胰岛素，从而降低血糖。早在20世纪50年代，磺酰脲类药物即被应用于临床，并曾保持降糖药“霸主”地位数十年。至于非磺酰脲类药物，它们的开发最初是为了治疗部分患者进食之后居高不下的血糖，而它们起效快（30分钟以内）、作用时间短（一般维持数小时）的特点正好适合这一适应症，如今的应用也十分广泛。
由于一项大型研究发现磺酰脲类药物能增加患者的心脏病发作风险，加之现在已经有相当多的降糖药可用，如今它们已不再被医生首先考虑。但对于少数心血管系统健康、其他药物治疗无效的患者，磺酰脲类依然是不错的治疗选择。值得注意的是，所有促胰岛素分泌剂均可诱发低血糖，尤其是在患者服用过量、未遵照医嘱进食的情况下。服用此类药物期间患者需要随身携带糖果等补充血糖的食物，一旦发现有低血糖征兆（头晕、手抖、出冷汗等）就应尽快进食。
双胍类药物
在磺酰脲类药物为主流的20世纪90时代，双胍类药物的出现无疑令很多患者与医生惊喜万分--因为它降糖效果与磺脲类相似，但不会引起低血糖，患者无需为低血糖而整日担忧。此外当时还有研究证明双胍类药物可帮助T2DM患者减轻体重（虽然后来证实二甲双胍仅仅能不增加患者体重），这更是让人感到兴奋。而在如今，上市了近20年的双胍类药物代表--二甲双胍，依然是各大权威指南所强烈推荐的降糖药，无论是给新患糖尿病患者单独应用，还是与其他降糖药联合用于血糖不达标的患者，它都是非常好的选择。
二甲双胍可以调动肌肉、脂肪等组织加速摄取利用葡萄糖，还可以通过减少葡萄糖的吸收与肝脏产糖来减少葡萄糖向血液中的释放，从而在降低血糖的同时保护β细胞功能。由于本身不会促进胰岛素分泌，二甲双胍一般很少导致低血糖，但它有罕见几率导致乳酸酸中毒，服用期间需要警惕乏力、肌肉痛、过度呼气等症状，必要时尽快就医。
噻唑烷二酮类药物（TZDs）
TZDs是一类作用机理十分独特的药物：它既不会促进胰岛素分泌，也不会减少葡萄糖的吸收，而是通过增强肌肉、脂肪等组织对胰岛素的敏感性，让它们在相同的胰岛素水平下更多摄取利用葡萄糖来降低血糖。由于绝大多数T2DM患者，尤其是体重超标者身体组织内往往会产生对胰岛素的抵抗性，而TZDs恰好能解除这一抵抗，因此它曾经广受医生欢迎。可惜的是，TZDs中的罗格列酮在早先曾因被发现可升高心脏病风险而被严格限用（尽管于去年凭借研究数据成功平反），而吡格列酮则被质疑可能导致膀胱癌，这两种药物的使用如今已经大幅减少。
由于TZDs可能会加重心衰的症状，增加心衰患者的死亡率，因此不适用于有症状的心力衰竭患者。但对心脏病风险较高、未患有心力衰竭且身体组织存在胰岛素抵抗的患者而言，TZDs是非常好的药物。
α-葡萄糖苷酶抑制剂
此类药物包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇，它们的兴起还有着一段颇具传奇色彩的故事：最初研发了米格列醇和阿卡波糖的拜耳公司试图将这两款药物开发成广受欢迎的降糖药，却因降糖效果并不突出而销量不佳。但令人感到诧异的是，它们在亚洲市场却成为了重磅炸弹，还在亚洲人中被证明了降糖效果优越。原来，它们的主要作用是延缓肠道中复杂碳水化合物（淀粉等）的吸收，而亚洲人以大米为主食的饮食体系使得进食的复杂碳水化合物比例很大，因此能发挥很好的降糖效果。
此类药物的不良反应较轻微，以胃肠道不适（如胀气）为主。应注意的是，服用此类药物需要在进餐时将药片嚼碎，与前几口食物一起服用。此外，一旦在服用此类药物期间发生低血糖，进食含丰富淀粉的食物没有效果，需要直接服用葡萄糖。
肠促胰岛素类药物
这一分类包含了两种较为新颖的降糖药：二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂（名称一般为X格列汀）和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂（国内有艾塞那肽和利拉鲁肽）。它们作为降糖药的“新宠”，上市时间并不长，却有着诸多老药所不具有的优势，如今的应用也是十分广泛。
在人体内天然存在这一类物质--肠促胰岛素，它们由小肠分泌，释放到血液中，能根据血液内的葡萄糖水平来灵活调节胰岛α细胞（分泌使血糖升高的胰高血糖素）和β细胞的功能。DPP-4抑制剂可以减少体内肠促胰岛素的降解，而GLP-1激动剂本身即可发挥肠促胰岛素的效应，它们也因此能显着调节血糖。在数项大型研究中，前者被证实对心血管系统十分安全，也很少引起低血糖；而后者则被证实不仅可强效改善对多种降糖药均无反应的T2DM患者血糖，还可以帮助超重T2DM患者有效减重（利拉鲁肽已经被开发成了减肥药，正在进行相关研究）。
这两类药物的副作用一般很少见，但GLP-1激动剂由于在动物试验中能诱发甲状腺髓样癌（MTC，一种高度恶性的甲状腺癌），因此不能用于MTC高危患者。
- 发表于 2014-10-25 00:00
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