心脏支架有哪些你不知道的秘密？
在很多年前前，对于那些患上严重冠状动脉心脏病的患者而言，“搭桥”这种高风险、费用昂贵的手术，还是他们唯一的选择。而随着心脏介入这门新兴学科的发展，新的选择也是层出不穷。与此同时，心脏介入的主要工具之一——冠脉支架也进入了公众的视野中，同时还引发了无数次舆论风波，除了学界泰斗的公开辩论，不少普通人也开始对支架产生了兴趣。小小的一枚支架背后，究竟隐藏着怎样的秘密？我们不妨通过这篇文章来揭开谜团。
冠状动脉：心脏“补给线”
众所周知，心脏可谓是人体最重要的器官之一。它日夜不停地通过心肌收缩与舒张，帮助人体完成一次又一次的血液循环，从而保证各部位都能及时获得氧气与营养物质、排出代谢废物和有毒物质。由此看来，说心脏是人体的“发动机”也毫不为过。
汽车的发动机的有序工作倚赖于燃料或电这些能量来源，心脏也是如此，忙碌的心肌细胞同样需要载有氧气和营养物质的新鲜血液，而这些“补给”则很大程度上由一条特殊的“补给线”冠状动脉来提供。围绕着心脏的冠状动脉因形似一顶王冠而得名，它可以在心脏工作之时，为心肌组织源源不断地提供血流，而它为数众多的分支，则可以保证尽可能照顾到所有心肌组织。
然而，正如体内其他的血管一样，冠状动脉的正常工作有时也会被外来因素所干扰。例如在高血压、血脂异常等疾病的影响下，冠状动脉的内膜会发生缓慢但持续的炎症反应。而炎症反应一方面会对血管组织“下手”，导致组织的异常增生；另一方面也会“召集”脂质等物质附着，形成斑块。这样的过程会如同堆雪球一般不断累积，最终形成我们所熟知的冠状动脉粥样硬化。
冠状动脉粥样硬化会在冠状动脉的内膜形成大量斑块，从而使血管狭窄，甚至是完全受阻。而斑块一旦受到刺激而脱落，更是会直接切断心肌的供血，引发心肌梗死。除此之外，免疫系统“敌我不分”攻击心脏（例如川崎病）、冠状动脉功能异常而突然痉挛等情形，也可以部分或完全干扰冠状动脉对心肌的供血。当疾病引起的是血管狭窄、供血部分被切断时，患者往往会感到胸闷、胸痛等症状，也就是“心绞痛”；倘若供血被全部切断，得不到血液的心肌组织会在短时间内大量坏死，即心肌梗死。
怎样拯救“补给线”？
冠状动脉病变由于病因各异，所造成的结果和治疗手段也有着千差万别。冠状动脉痉挛引起的心脏病被称为“变异型心绞痛（Prinzmetal’s心绞痛）”，由于痉挛只是暂时现象，患者只需药物治疗即可有效缓解。但对于其他那些已经在冠状动脉产生了持续性严重病变（斑块、血栓将冠状动脉阻塞），保守治疗就很难发挥作用，此时积极治疗便很有必要。
传统情况下，治疗冠状动脉病变的主要方法是冠状动脉旁路术（CABG，俗称“搭桥”）。在CABG中，医生首先从患者腿部取下一段自体血管（一般为大隐静脉），然后在体外循环支持（有时也会不用体外循环，直接进行不停跳手术）下，在冠脉病变部位的两端，利用自体血管搭建一条“桥梁”，使血流可以绕过病变血管到达心肌，从而有效治疗病变。不过，正如前面所言，CABG的风险较高，费用也很昂贵，一般不适用于体质较弱、病变程度较轻的患者。
而冠状动脉介入（PCI）则可以作为CABG良好的互补。医生在大腿的股动脉或是上肢的桡动脉做一个小切口，将特制的带有球囊的导丝送到病变位置，可以在抽吸出堵塞血管的斑块的同时，利用球囊扩张病变部位来恢复血流畅通。除此之外，医生还可以在畅通后的病变血管放置支架，支架对血管的长期扩张作用，能够有效防止血管再次阻塞，进一步改善治疗效果。目前为止，对于冠状动脉病变程度较轻、累及血管较少的患者，PCI可以达到少花钱、风险低、效果好的目的，因此得以广泛应用。
支架改良：永无止境
此时很多人可能会产生疑问，支架看起来就是个金属和塑料构成的小不点，为什么PCI的费用动辄仍需数万元？其实，冠脉支架的结构看似简单，但经过了无数次设计与改良，有些新型支架更需要采用费用昂贵的新型材料或是药物涂层。除此之外，正如药物研发一样，一款新型冠脉支架在上市前也要历经多次临床试验，使得它的研发成本进一步提高。毫不夸张的说，研发一款冠脉支架的投入，要远大于研发一款新药。
当然，随着技术的不断发展，冠脉支架也历经了数次重大变革。不同类型的支架各有其优缺点，在临床上活跃于不同的方面。正如顶级医学杂志《柳叶刀（The Lancet）》所言，支架的改良是永无止境的。目前为止，主流的冠脉支架有如下几种：
裸金属支架（BMS）：顾名思义，BMS是完全由金属构成的，它也是最早被应用于临床的冠脉支架。金属材料拥有与血管较好的相容性，可以在刚刚畅通的病变部位提供长期物理支持，从而防止病变血管再次发生狭窄。不过BMS单一的结构，使它只能提供物理支持，而无法干预病变血管的炎症过程。因此，植入BMS的患者在晚期（3~5年后）较容易发生病变血管的再次病变，患者到后来通常需要再次血运重建（使用PCI或CABG畅通堵塞的血管）。
传统药物洗脱支架（DES）：DES的出现，正是为了解决BMS植入后无法避免血管再次病变的问题。DES的金属表面有一层有机高分子涂层，涂层上载有能调控局部炎症反应和细胞增殖的药物（如紫杉醇、西罗莫司等）。支架在植入血管后的数天内开始向血管洗脱药物，药物则通过对冠状动脉病变过程的调控，来更加有效地预防再次狭窄。传统DES也存在着一定缺点，例如由于以前可用的涂层药物效果不尽如人意，甚至可以和永久存在的有机高分子材料一起，诱导局部的过敏反应。这一反应的体现，就是传统DES在植入极晚期（5~10年后）时，支架内往往被新形成的血栓堵塞。
新一代药物洗脱支架：基于传统DES的问题，新一代DES在药物涂层上下足了功夫。涂层药物采用调控效果更好、过敏反应更少的新药（例如依维莫司、佐他莫司和bioliums），搭载药物的涂层本身也是可降解的，从而在两方面避免了植入极晚期的血栓形成。尽管新一代DES的短期效果不如传统DES，但它的优势会随时间而逐渐凸显，特别适合于年轻、身体状况好的患者植入。有趣的是，制作新一代DES的雅培公司，便为自己的产品打下了“优势随时间延长愈发显著”的广告词。
生物可降解支架：这类支架是在最近才得以应用的，与任何一种其他支架不同的是，生物可降解支架是完全由可降解材料（例如聚乳酸）构成的。这种支架在治疗后短期内可为血管提供有力支持，而当血管已经良好重塑之后，便可“深藏功与名”，直接在体内降解为水和二氧化碳。目前为止，生物可降解支架尽管应用不多，但有着独特的疗效，很可能会成为未来的主流。
【参考文献】
[1] Miller P, Czarny MJ, Abraham M. A RareCause of Chest Pain and Ventricular Fibrillation. JAMA Intern Med. 2014;174(7):1173-1175.doi:10.1001/jamainternmed.2014.1809.
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- 发表于 2015-05-16 00:00
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