止痛药为什么会引起急性肾衰？
2015年5月21日《武汉商报》报道，53岁的肖先生被疑痛风，自行购买止痛药服用，两天后出现全身浮肿，被诊断为急性肾衰竭。该报道引发社会广泛关注，各种媒体纷纷转载并提示公众用药安全。止痛药为什么会引发急性肾衰竭？如何避免此类事件发生呢？
什么是止痛药？
虽然说疼痛是一种保护性反应，它向我们警示并提示远离伤害性危险。但是，疼痛又是一种不良感受，并伴有厌恶、焦虑等负面情绪反应；严重时甚至是难以忍受的。同时，疼痛由于引发人体应激反应而引发另外的损害。因此，除了人体内源性疼痛调控机制可以增加对于疼痛的耐受性外，对于中度以上疼痛，人们往往需要求助于药物的帮助来缓解疼痛。
临床上，凡是作用于疼痛刺激感受、信号形成和传导、疼痛感受形成、以及内源性调控机制各个环节气道疼痛缓解作用的药物统称为止痛药。
止痛药的分类
常用的止痛药有两类。一类是针对强疼痛的麻醉性止痛药。这类药通过模拟或者作用于疼痛的内源性抑制系统发挥作用，常用的如鸦片、吗啡、杜冷丁等。这类止痛药主要作用于中枢神经系统，具有麻醉和生理依赖性，因此属于法律强制管理的毒麻药物，临床使用受到极大限制。
另一类是消炎止痛药。无论是外源性物质或者各类损伤都会引发炎症反应，在反应过程中多种炎症介质都可以通过外周或中枢途径刺激产生疼痛感受。通过抑制或者消除炎症反应，阻抑炎症介质的产生和作用的物质同样可以起到缓解疼痛的作用，这类药物被称为消炎止痛药。
消炎止痛药有根据化学结构的差异又分为两类，一类是肾上腺皮质激素，也称糖皮质激素的药物，可以通过抑制炎症反应，同时也可以通过内源性止痛系统来缓解疼痛，是最有效的消炎止痛药。因为这类药物属于甾体类激素，因此也称为甾体类消炎止痛药。
相应的，其他不包含甾体环结构，具有消炎止痛作用的药物统称为非甾体类消炎止痛药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）。NSAIDs是临床上使用最为广泛的药物，也就是人们常说的止痛药。
按照化学结构，NSAIDs又分为许多种类。如：①甲酸类：也称水杨酸类，代表药物为阿司匹林；②乙酸类：代表药物为双氯芬酸、吲哚美辛（消炎痛）等；③丙酸类：代表药物为布洛芬、萘普生等；④昔康类：吡罗昔康、美洛昔康等；⑤昔布类：塞来昔布、罗非昔布等；⑥吡唑酮类包括安乃近、氨基比林、保泰松、羟基布他酮。⑦其它，如尼美舒利。
另外，平滑肌解痉药可以通过缓解平滑肌痉挛性疼痛，骨骼肌松弛药可以缓解肌肉紧张性疼痛，抗焦虑药和镇静药可以缓解某些疼痛。但是，这些分类上都不是经典的止痛药。
NSAIDs消炎止痛的作用机制
前列腺素(PG)是一种重要的炎症介质，介导炎症反应中的疼痛和发热。前列腺素是由存在于细胞膜上的一种被称为花生四烯酸的脂质类物质转化而来，环氧化酶(COX)是这个转化过程中的关键酶。NSAIDs就是通过抑制COX的来减少PG生成而发挥抗炎、止痛和和退热作用的。
另外，NSAIDs还可以抑制磷酸二酯酶的活性，通过抑制磷酸二酯酶（ADR）稳定溶酶体膜减少溶酶体的释放，从而抑制炎症反应。
NSAIDs的毒性机制
上世纪90年代研究发现环氧化酶有两种同工酶COX-1和COX-2。COX-1是结构酶，存在于血管、胃、肾等正常组织中，主要介导生理性前列腺素类物质形成。COX-2是诱导酶，在炎性细胞因子的刺激下大量生成，主要存在于炎症部位，促使作为炎性介质前列腺素类物质的合成。
正常组织中前列腺素有许多重要生理功能：扩张动脉，调节肾血流，使肾滤过率增加；促进钠排泄，降低血压；抑制胃酸分泌；使子宫肌纤维收缩，溶解黄体；舒张气管平滑肌；使鼻粘膜血管收缩；抑制血小板聚集等。
NSAIDs抑制炎症组织前列腺素的合成发挥抗炎作用同时，没有选择的抑制正常组织前列腺素合成则导致系列副作用产生，突出表现在胃肠道与肾脏两方面。
NSAIDs急性肾损伤
NSAIDs急性肾损伤是临床常见的药物不良反应之一，多数可以在停药后自行恢复，少数可以造成严重肾损害，甚至死亡。
发病机制
NSAIDs可导致两种不同类型的急性肾损伤。
1. 血液动力学介导的急性肾损伤，如肾前损伤和/或急性肾小管坏死。前列腺素可以扩张肾入球小动脉，增加肾脏的血液灌注量和肾小球滤过率，因而对于维护肾脏血液供应和肾脏滤过功能均至关重要。
NSAIDs通过对COX的抑制降低PG的产生，导致肾脏血液灌流量和肾小球滤过率的降低，造成急性肾功能和结构损害，严重时甚至可以导致肾小管坏死。这种抑制作用是可逆的，药效和毒副作用的产生均与血药浓度密切相关。因此，毒副作用通常发生在COX活性达到最大抑制的血浆浓度稳态，一般在3-7天。
2. 免疫介导的急性肾损伤，如急性间质性肾炎。目前还不清楚NSAIDs导致急性间质性肾炎的确切机制。已经有人提出，COX的抑制引起的花生四烯酸优先转化为白三烯，从而触发自身免疫性反应的发生。
危险因素
从上述发病机制可见，NSAIDs造成急性肾损害主要是由于COX抑制导致前列腺素合成和释放减低导致肾脏血液灌流和肾小球滤过率降低所致。正常人，在生理状态下，服用正常剂量NSAIDs通常是安全的，而有些因素则影响和加重造成肾损伤的危险：
1. 年龄：随着年龄的增加（尤其是年龄>65），慢性高血压和动脉粥样硬化等状况原本就破坏肾脏血液灌注，如果同时服用NSAIDs往往熔体导致肾损害的发生。在新西兰一项大型临床研究中，74%的NSAIDs急性肾损伤发生在65岁以上的老年人。
2. 肾脏功能障碍：如果原本存在肾小球疾病或肾功能不全，服用NSAIDs显著增加肾脏损害的风险。
3. 血容量不足：无论液体摄入不足，或体液丢失增加（严重呕吐、腹泻等消化道丢失，通过肾脏大量水分和电解质丢失，大量出汗导致水盐丢失，失血，使用利尿剂等），以及肝硬化或心脏衰竭造成有效血容量不足均可以影响肾脏灌注，加重NSAIDs损害风险。
4. 药物：包括血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、血管紧张素II受体（ARB）拮抗剂、利尿药等是常用的抗高血压药物，都可以单独或者联合增加NSAIDs急性肾损伤风险。
5.“三重打击”（triple whammy）：临床上如果ACE抑制剂或ARB与利尿剂，在加上NSAIDs联合使用，将显著增加NSAIDs肾脏损害风险，被称为对于肾脏的“三重打击”。
6. NSAIDs过量或重复使用： NSAIDs对于COX的抑制是可逆的动态平衡过程，不同种类的NSAIDs对于COX抑制强度和维持时间不同；而NSAIDs是常用的药物经常以单剂或复方形式存在于多种药物中，人们往往为了追求快速、高效的抗炎、止痛和退热效果而自觉或者不自觉地过量或者重复使用NSAIDs，容易造成COX过度抑制而增加肾脏损害风险。
如何预防NSAIDs急性肾损伤？
正确认识NSAIDs及其对肾脏的损伤机制和危险因素，采取适当措施，NSAIDs急性肾损伤是可以预防的。
1. 不过度或过量使用非处方止痛药，如果用于止痛目的连续使用超过10天，或用于发热超过三天病情未能控制，则不能再继续使用这类药物，而应该选择就医。
2. 避免长时间使用含有止痛成分的复方药物，很多止痛药是以复方形式存在，很多其他复方制剂中也经常含有这类止痛药物，如阿司匹林、对乙酰氨基酚和咖啡因等混合存在，因此需要明确药物成分，避免长期连续使用。
3. 服用止痛药同时增加液体摄入，维持血容量，以保证肾脏灌注和肾小球滤过率，有助于避免肾损害的发生。通常每天需要喝6-8杯（1500~2000毫升）水分，大量运动和出汗时更应该根据计算适时、足量补充水分。
4. 服用止痛药，应避免饮酒。乙醇抑制抗利尿激素的产生、释放，具有利尿作用。这类药造成肾脏损害的机制之一就是抑制肾前列腺素产生，从而影响肾入球动脉（肾功能性血管）扩张，导致肾灌流和肾小球滤过率减低（相当于发动机供油量降低）而破坏肾功能，严重了可以造成肾小管坏死、肾衰。任何利尿剂或者喝水不足都会加重这个过程。
5. 如果原本存在肾脏疾病，应避免服用止痛药。如果必须服用需要咨询医生，在医生指导下用药。
6. 如果存在心脏病、高血压、肾脏疾病或肝脏疾病，或者正在服用利尿药物，或年龄超过65岁，必须服用NSAIDs，需要在医生指导下进行。
7. 患有自身免疫性肾病的患者应完全避免服用NSAIDs。
8. 使用任何非处方止痛药之前，阅读药品说明书上的警告标签。
- 发表于 2015-07-04 00:00
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