让人民日报欲哭无泪的是一种什么病？
近日，一篇描述“米乐”小朋友在美国就医经历、题为“美西自驾游：乐极生悲医院游！谨以此文向中国的医护工作者致敬！”的文章（以下简称“乐文”）引发巨大关注，尤其是媒体和医疗界。
据作者介绍，文章发布以来，直接点击阅读量超过220万，有四十多家专业的医学公众号联系授权转载，总阅读量已经突破了600万。据说在医学界已经被转疯了。
国内第一大媒人民日报更是配上长篇述评以“一次欲哭无泪的美国看病经历，请好好珍惜中国医生！”进行转发。
那么，引发如此轩然大波的到底是一种什么样的疑难杂症呢？
牵拉肘，婴幼儿最常见的损伤
“米乐”小朋友所患是一种通常被称为牵拉肘或扯肘症（Nursemaid's elbow），医学上称为“桡骨小头半脱位”（radial headsubluxation）的病症，是由于小孩子关节韧带发育不完善，在手臂被向上牵拉时造成肘部环状韧带损伤导致桡骨小头部分脱位（半脱位）损伤。
少数时候也可以由跌倒手臂下意识扶地扭伤导致。主要发生在从出生到6~7岁的任何时间，最常见于1~4岁幼儿，7岁以后通常不再发生，是婴儿和幼童最常见的外伤损害。
幼儿为什么易发牵拉肘
根本原因在于人类这部分解剖存在的“缺陷”。这又分两个层面：
1.人类上肢的解剖“缺陷”：直立行走使得人类上肢获得解放，不再承担负重转而从事灵巧的活动，体现在解剖学方面就是骨关节尤其是韧带结构强度降低，相应的活动范围和活动度的大幅度增加。
人类肘关节是仅次于肩关节活动范围最大的关节，不仅与其他动物一样可以进行最大幅度的屈曲运动外，前臂的旋转功能为上肢和手的灵巧提供有力保证，但是这种功能扩展是以牺牲牢固性和稳定性作为代价的。
肘部由3块骨构成2个关节，分别是上臂肱骨，前臂的尺骨和桡骨。肘部内侧部由肱骨和尺骨构成肱尺关节，允许肘关节大范围屈伸运动。外侧由部分肱骨和桡骨小头构成一个肱桡关节，是一个相对欠稳定的平面关节，允许前臂和手掌向内和向外做旋转运动。
与其他部位一样，关节骨之间连接和牢固性依赖于关节面性状和韧带强度，维系肱桡关节连接的主要是环状韧带。平面关节的不稳定性、大范围运动性，以及生命早期骨关节和韧带发育尚欠完善，都导致婴幼儿肱桡关节的不稳定性。
2.个体差异：在不同个体之间，肱桡关节解剖上的“缺陷”程度也不尽相同，有的孩子会相对更加脆弱，相反有的孩子可能会相对更牢固，这就是为什么有的孩子更容易脱位，而有的孩子却从来不会发生脱位。
由于人类肘部存在的“缺陷”，而孩子个头远小于牵拉他们的成年人，牵拉的方向总是向上的，而牵拉的同时又发生同步的旋转，这种合力就可以导致环状韧带的损伤，桡骨小头“旋”出环状韧带的“束缚”发生脱位。
由于本身存在的解剖“缺陷”和外力导致的韧带拉伤后变的更加松弛，牵拉肘一旦发生第一次，往往会反复发作，尤其是在上次损伤后的前3~4周内，甚至请轻轻的触碰都会引发。有的孩子一年内甚至会发生数次甚至十数次，直6、7岁发育更强健后。
复位治疗
牵拉肘的诊断治疗都非常简单，医生依靠简单的病史询问和体格检查就可以确定诊断，除非有较强暴力作用或局部有明显肿胀，通常不需要进行X线照相检查。
治疗上是简单的手法复位：
医生一手四指托住患儿肘部拇指按压在关节脱位部位，另一只手抓住患儿手部轻轻内旋或者外旋转动同时稍微屈曲肘关节，这时往往可以听到轻微“咔吧”声，意味着复位成功。成功的另一个标志是，患儿立刻不再哭闹，由复位前不敢移动、哭闹不安瞬间变得手臂“挥洒自如”、笑容满面。
这根冰棒并不是对孩子的奖赏，而是为了验证孩子手臂可以正常抓取活动
超过90%的孩子会一次复位成功，整个复位过程一般不会超过1分钟。少数1次不能复位的可以等15分钟重复，期间可以在伤处进行冰敷以减轻疼痛。
具体手法上，唯一可以存在差异的是，导致是外旋、还是内旋效果更好、复位过程中疼痛更轻一些。
2012年的一项Cochrane系统分析发现，内旋相对于外旋可以获得更高的1次性复位成功率（21/177 VS 47/181），过程中疼痛程度更轻。
题外话——“乐文”的臆测和煽情
到此，话题似乎应该结束了。然而，被广泛传播的这篇“乐文”充斥着一些常识性错误和煽情，似乎值得说道说道，一面误导更多的人。
“乐文”的关键词也是最煽情之处有三：4小时等待、美国医生不会看病和高昂的医疗费用。人民日报更是渲染为“１分钟、１１块钱和４小时、１１８００元”。
具体来说，“乐文”存在的破绽在于：
1. 分级诊疗与4小时等待
“乐文”首先描述了就医过程，作者强调就诊的是“全美排名第六的洛杉矶儿童医院。这暴露出作者看病挤大医院的错误理念。合理的医疗资源分配要求不同疾病应该就诊于相应的医疗机构。
牵拉肘是“任何医生都轻松可以处理”的小毛病。美国骨科学会的建议中就说，儿科医生、家庭医生、急诊医生和骨科医生都可以轻松处置这种病症。就是说，这种病症家庭医生就可以轻松搞定。
那位或者说了，人家不是出国自驾游身在异乡为异客吗，跑大医院也是无奈之举。事实上呢？“乐文”作者晒出的在国内两次就诊的同样是地区顶级专科医院——河北省儿童医院。作者还特别强调了“也是晚上急诊，都是直奔急诊室”。就诊于美国排名第六的医院不是无奈之举而是理念问题。
小病都跑大医院是国内很多人共同的心理，也是国内大医院为什么总是人满为患，造成真正有需要的患者看病难的主要原因之一。解决之道就在于国外施行多年，国家正在推进的“分级医疗”。
接下来，文章最煽情的“4小时等待”戏码上演。作者描述称，从到达急诊科挂号到处理完成总共耗时超过4小时，其中几乎所有时间都是等待。
急诊，等待4小时并非没有道理。
这是由于，急诊与一般门诊最大的不同之处在于就诊次序的“危重优先”而不是“先来后到”原则：比如，无论什么医院都会优先处理心跳骤停患者，只要医生有更急重病人需要处理，像牵拉肘这种小病症患者只能等待。
另一位又说了，牵拉肘虽然是小病，但是对于家长来说同样急病，国外就没有看急诊的吗？
有，当然有。加拿大渥太华大学的一项调查中，2004年4月到2006年3期间就诊于三级医院的427例牵拉肘急诊患儿，从接受分诊到医师处理的等待的中位时间数为1.3小时，112例（23.5％）等待>2小时，33（6.9％）等待>3小时。从分诊到处理完毕出院平均时间为1.7小时，约半数的 193例（41.2％）院中停留>2小时后，85例（18.1％）留滞>3小时，30（6.4％）耗时>4小时。
就是说，像牵拉肘这种小病症夜间急诊长时间的等待并非是多么奇葩的事情。
至于，“乐文”作者拿国内医生复位操作的“不到1分钟搞定”与总得等待时间比较是明显的忽悠。
2．美国医生不会看病
文章另一煽情之处就是指美国经诊的几位医生不认识或者不会处理小小的牵拉肘，这显然有违最基本的常识。我们知道，美国是医疗准入门槛最高的国家之一，所有医生都必然经过严格的医学教育和实践训练，都具有医学博士学位和相当丰富的实践经验。
正如美国骨科学会的建议中所说，儿科医生、家庭医生、急诊医生和骨科医生都可以轻松处置牵拉肘这种病症，“全美排名第六”医院的急诊医生不会处理牵拉肘，这可能吗？
事实上，作者连续用“吓得”、“吓住”、“又吓得”渲染的几位“不会看病”的护士医生的活动，不过是在等待期间常规进行的程序性一般性身体信息采集和分诊，就是看看是不是需要进行紧急处理。正因为分诊医生“看懂”了是不需要紧急处理的牵拉肘，才有了接下来漫长的4小时等待。
直到花儿都落了的凌晨一点多，“看上去很专业”的骨科医生才在作者的“循循善诱下、鼓足勇气、开始徒手复位”。
而且“很谨慎、手法生涩”，倒腾1分钟的结果是把孩子弄得哇哇大哭，自己吓得落荒而逃。
最终还是依仗作者“久病成医”的经验判断“应该是复位成功”并指示护士奖赏给孩子一根冰棍加以证实，然后才再次教导医生“已经OK了”。
至此，笔者为文章作者的不懂装懂，尤其是深不可测的臆测煽情功夫“深深地折服了！！！”。
3．１１块钱VS１１８００元，哪个更合理？
文章最后的煽情在于美国天价的医疗费用：国内这类急诊，挂号费11，手法复位100，两次共计花费210块大洋吧。而在美一次急诊就废掉高达11800的天价，简直是抢钱嘛。
但是，换个角度来看，政府主导的医改为什么将“废除以药养医、提高医疗服务价格”列为另一核心内容？
在美国，无论医院还是诊所，都是不能经营药品的，如果患者需要用处方药药，医生只能开具处方，患者自行到药店购买使用；医生收取的费用就只有诊费和操作治疗费用。当然美国医生的诊费的确是天价，每小时动辄几百美元。
反观国内，医疗价格却仍停留在计划经济年代为人民服务的水平，比如十几名医生护士在异常高端的手术室冒着巨大风险费时几个甚至十几个小时做一台开颅、开胸手术，手术费用是多少呢？不过数千元而已。这合理吗？够成本吗？
那位又或者说了，你说的并非事实，这些年国内的医疗费用连续走高，也趋近于一般人难以承受的天价。事实上，医疗价格是国家定价的，是最容易被监控的项目，医院不敢胡乱更改。在几乎没有财政补贴的情况下，医院为了生存只能从其他渠道乱收费来弥补，比如大处方以药养医、乱检查造成过度医疗等。就是说，国内医疗市场是扭曲的，并非一种合理状态。
综上，被热传的“乐文”中涉及的一种非常容易处理的小病症；“乐文”的基本内容充满臆测和煽情，其中的一些理念与目前国家正在推进的医改方向背道而驰，名为“向中国的医护工作者致敬“实则添乱。
背景新闻：
1 美西自驾游：乐极生悲医院游！谨以此文向中国的医护工作者致敬！
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2. 一次欲哭无泪的美国看病经历，请好好珍惜中国医生！
http://weibo.com/ttarticle/p/show?id=2309404013220540067800
- 发表于 2016-08-29 00:00
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